Приложение №1
К Положению о приеме несовершеннолетних пациентов.
Москва, ул.
Доверенность
«_____»____________________г.
Я,_____________________________________ (ФИО полностью) ___________________г.р. паспорт серия _______________ номер _______________дата выдачи «____»_________г. кем выдан: _________________________________________
зарегистрирован(на) _________________________________________________________ ___________________________________________________________________________,
доверяю
гр. ___________________________________( ФИО полностью),______________г.р.паспорт серия _______________ номер______________ дата выдачи «____»_________г. кем выдан:__________________________________________________________________
зарегистрированной(ному) ___________________________________________________
быть представителем и сопровождать моего несовершеннолетнего ребенка_________________________________________________ (ФИО, дата рождения)
в стоматологических клиниках Архидент г.Москвы, для чего предоставляю право получать и предоставлять любую информацию относительно состояния здоровья моего ребенка, получать справки, выписки, рецепты и иные документы, знакомиться с медицинской документацией, самостоятельно принимать решения по вопросам медицинских обследований и медицинских вмешательств, подписывать договор на оказание платных медицинских услуг моему ребенку, оплачивать лечение, подписывать все виды информированных добровольных согласий, в том числе на медицинские вмешательства и вакцинацию или отказ от них, согласие на обработку персональных данных и совершать иные необходимые действия в качестве представителя в процессе оказания медицинской помощи несовершеннолетнему.
Доверенность выдана без права передоверия вышеуказанных полномочий сроком на три года.
Подпись доверителя __________________________________________(ФИО)
Удостоверительная надпись нотариуса
Дата